Žádost o stipendium

Jméno a příjmení účastníka programu *

Ulice, číslo domu *

PSČ, město *

Telefon *

E-mail *

Destinace výměnného pobytu *

Chile

Estonsko

Německo

Zákonní zástupci

Jméno a příjmení matky (zákonného zástupce) *

Zaměstnání matky (zákonného zástupce) *

Hrubý měsíční příjem matky (CZK) *

Jméno a příjmení otce (zákonného zástupce) *

Zaměstnání otce (zákonného zástupce) *

Hrubý měsíční příjem otce (CZK) *

Jak vysokou částku byste byli schopni uhradit z vlastních příjmů? (CZK) *

Sourozenci *

Ano

Pokud sourozenec žadatele byl účastníkem našeho programu, zadejte jméno

Pobírá Vaše dítě v tomto roce nějaké jiné stipendium (prospěchové, sociální, apod.)? *

Ano

Od koho a v jaké výši? (CZK)

Bude Vaše dítě pobírat stipendium také během účasti na programu? *

Od koho a v jaké výši? (CZK)

Zdůvodněte v bodech, proč žádáte o stipendium *

Typ stipendia *

Sociální stipendium.

Sourozenecké stipendium (bratr nebo sestra je absolventem pobytu)

Humanitární stipendium (např.: naše rodina je zasažena válečným konfliktem).

Souhlas se zpracováním osobních údajů.

Pozn.: položky označené * jsou povinné.